Condromalácia ou condropatia patelar

 

Anatomia e função da patela

  A patela é um osso de formato ligeiramente triangular, que fica na região da frente do joelho. Ela encaixa na porção final do fêmur (tróclea do fêmur), formando assim a articulação femoropatelar. A patela é ponto de inserção para o quadríceps, o principal músculo do joelho, e pela sua localização, funciona como uma polia, que facilita os movimentos de flexão e de extensão dessa articulação.

  Tanto a superfície articular do fêmur (região do fêmur que articula com a patela) quanto a superfície articular da patela (região da patela que articula com o fêmur) são revestidas por cartilagem que, além de proteger e amortecer as cargas que passam constantemente pela articulação, permite um ótimo deslizamento entre os dois ossos durante os movimentos do joelho.

  A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo,  justamente porque pela articulação femoropatelar passam altas cargas durante a realização das atividades do dia a dia e principalmente atividades esportivas de impacto. A espessura e a perfeita integridade cartilagem patelar são condições fundamentais para ajudar no amortecimento dessas cargas, de forma que qualquer comprometimento dessa estrutura pode alterar a distribuição das cargas que passam sobre o joelho e sobrecarregar outras estruturas dessa articulação.

 

O que é a Condromalácia ou Condropatia Patelar?

   Condromalácia ou condropatia são termos utilizados para definir a doença da cartilagem articular. A condropatia patelar é também conhecida como síndrome da dor femoropatelar ou mais popularmente  como “dor anterior no joelho”. Ela é basicamente caracterizada pela lesão da cartilagem que recobre a região articular da patela e sua classificação vai desde um grau mais simples como o amolecimento, até um grau mais avançado, como fissuras (rachaduras), degeneração e exposição do osso subcondral (osso recoberto pela cartilagem). É uma condição bastante comum em indivíduos jovens, podendo acometer até 40% dessa população, sobretudo o sexo feminino.

  A cartilagem é um tecido do corpo que não tem terminações nervosas, portanto, uma vez lesionada, a cartilagem não dói. Porém, a lesão dessa estrutura compromete diretamente a absorção e dissipação de grande parte das cargas que passam sobre o joelho e isso passa a sobrecarregar outras estruturas bastante inervadas dessa articulação, como é o caso dos tendões, ligamentos e do osso subcondral, que normalmente são a fonte de dor. Por conta disso, o diagnóstico dado para a dor na região anterior do joelho, com a presença ou não de condromalácea, é chamado Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP).

   O tecido cartilaginoso apresenta pouquíssimo potencial de cicatrização e isso faz com que, uma vez que existe a lesão da cartilagem, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de cicatrização é quase nula.

Isto, associado a ausência de tratamento adequado, faz com que a lesão progrida ao longo do tempo, evoluindo normalmente para graus mais avançados de desgaste, resultando em artrose precoce da articulação patelofemoral.

 

Causas

  A causa exata da condromalácia patelar ainda permanece desconhecida. Os fatores mais comumente relacionados ao amolecimento e posterior desgaste da cartilagem são fatores histológicos, que podem predispor ao amolecimento; fatores anatômicos ou estruturais, que comprometem o encaixe da patela com o fêmur, alterando as áreas de contato entre os dois ossos e também fatores biomecânicos, como desequilíbrio ou fraqueza muscular e o déficit do controle dos membros inferiores que, de forma dinâmica, também resulta na alteração do encaixe entre a patela e o fêmur.

 

   Sobre a articulação patelofemoral chegam a passar cargas que vão de 3 vezes o peso do corpo, como ao subir e descer uma escada, até 10 vezes o peso do corpo, como durante atividades mais vigorosas como a corrida. Sendo assim, quanto a congruência (o encaixe) da articulação é alterada, essas cargas que passam pelo joelho durante os movimentos do dia a dia são concentradas e absorvida em áreas menores, o que aumenta consideravelmente a pressão em apenas alguns pontos da patela. Essa sobrecarga em pontos específicos, com o passar do tempo, passa a gerar consequências na estrutura do tecido condral, resultado em amolecimento e posteriormente até fissuras.

  Esse quadro é agravado e pode acontecer de forma ainda mais precoce em casos de prática de esporte de alto impacto ou mesmo de musculação mal orientada.

 

 Sinais e sintomas

   É importante lembrar que a condropatia nem sempre é sintomática. Porém, quando o paciente apresenta sintomas, normalmente estes se caracterizam por dor na região anterior do joelho, mais especificamente em volta ou mesmo atrás da patela, de início insidioso (lento e sem episódios traumáticos específicos). A dor tende a surgir ou aumentar durante atividades do dia a dia que envolvem descarga de peso como: subir e descer escadas ou rampas, muito tempo de pé, uso prolongado de salto alto, agachar, saltar e correr ou pode surgir também que o indivíduo passa longos períodos sentado com o joelho dobrado (o que é conhecido como sinal do cinema).

  É comum observar que o surgimento da dor está atrelado ao início de uma atividade física como corrida ou musculação. Outro sintoma frequente é a presença de ‘’barulhos’’ (estalidos ou também chamados de crepitações) provenientes do joelho, que ocorrem principalmente ao agachar e levantar, que podem estar, ou não, acompanhados por dor.  Eventualmente o joelho incha após atividades mais vigoras ou após a prática esportiva.

   A doença da cartilagem é classificada basicamente em quatro graus, que estão divididos em níveis progressivos de gravidade.

Em um primeiro momento a mulher pode sentir uma sensação de ‘areia’ dentro do joelho, com estalos, cansaço e dor nas pernas, que muitas vezes começam a inchar.Este é o grau número 1 da doeça. Porém, como esses sintomas podem passar despercebidos é comum a doença evoluir para o grau 2.

   Então, o incômodo começa a surgir durante a prática de uma atividade física, quando se usa salto alto o dia inteiro ou mesmo ao permanecer por horas sentada. A dor é mais constante e os estalos mais fortes.

Já no grau 3, o penúltimo da doença, a paciente começa a evitar algumas atividades, para não sentir tanto incômodo. É nessa fase onde mais se procura ajuda de um especialista. Usar salto, subir e descer escadas e praticar esportes de impacto torna-se atividades extremamente complicadas.

   A condromalácia em grau 4 é bem grave. O desgaste é intenso, o osso subcondral já está exposto e as dores nessa fase podem ser incapacitantes.

 

Diagnóstico e exames

   O diagnóstico específico da lesão da cartilagem é feito somente por exame de imagem do joelho, mais especificamente pela ressonância nuclear magnética (RNM), que é capaz de mostrar detalhadamente o tecido condral e quais os graus de comprometimento dessa estrutura.

Porém, quando o indivíduo apresenta dor na região anterior do joelho e, portanto, a síndrome da dor femoropatelar, o diagnóstico é clínico e feito basicamente durante a consulta com um profissional especializado. É baseado na coleta de informações clínicas do paciente e confirmado através de testes específicos como o teste de raspagem ou compressão patelar, que consiste em uma leve compressão da patela contra o fêmur e que em caso positivo, o paciente refere dor, o que confirma a presença da doença.

   Além disso, também é realizada avaliação da força dos músculos do quadril e do joelho (principais responsáveis pela estabilização e absorção das cargas que passam pelos membros inferiores) e análise biomecânica do paciente durante testes funcionais como agachamento, saltos e corrida.

   A ressonância magnética não só confirma a presença de condropatia, como auxilia no diagnóstico de alterações associadas como tendinopatias, displasia tróclear (região do fêmur que articula com a patela) e hoffite (inflamação de um tecido gorduroso na região anterior do joelho).

    Entretanto, é importante ressaltar que há casos em que a condromalácia patelar está presente sem causar dor ou desconforto, assim como também existe casos em que a dor anterior do joelho está presente sem que o paciente apresente lesão condral.

 

Tratamento conservador

    Como o grau de comprometimento condral é progressivo, podendo evoluir para um desgaste grave da cartilagem e artrose precoce da articulação patelofemoral, é importante que o tratamento seja iniciado o mais breve possível.

   Conforme esclarecido anteriormente, a cartilagem praticamente não possui potencial de cicatrização, o que faz com que o dano presente no tecido condral seja irreversível. Sendo assim, o principal foco de qualquer tratamento é evitar a progressão da doença.

   A abordagem conservadora tem grande espaço no tratamento da condromalácia, uma vez que a cirurgia, em grande parte dos casos, apresenta efeitos limitados. Neste contexto, a fisioterapia é um dos principais caminhos para o tratamento de pacientes com dor anterior no joelho.

Dentro de um protocolo de reabilitação, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia que são usados inicialmente com enfoque na redução da dor e controle dos processos inflamatórios das estruturas do joelho que também são afetadas pela sobrecarga. Com esse intuito, de forma simples e de baixo custo, a aplicação de pacotes de gelo sobre a região anterior do joelho apresenta ótimo efeito analgésico e pode ser feita em casa. O uso da joelheira (sem o furo na região anterior) também é um importante coadjuvante nessa fase do tratamento. Ela melhora o encaixe da patela sobre o fêmur, promovendo melhor distribuição das cargas e consequentemente redução da dor.  Nessa fase associa-se também o uso de medicamento anti-inflamatórios e eventualmente condroprotetores.

     Após o controle da dor, na tentativa de melhorar a estabilidade e a absorção das cargas que passam pela articulação femoropatelar, é realizado um trabalho específico de fortalecimento dos músculos do quadril e joelho. O ganho de força muscular garante a atenuação das forças que agem sobre o joelho, poupando as demais estruturas dessa articulação. Isso funciona como um mecanismo ‘’protetor da cartilagem’’ e pode impedir ou retardar a progressão da doença condral.

    Vale lembrar que algumas amplitudes de movimento do joelho, são lesivas e consideradas contra indicadas para pacientes com dor patelofemoral. Isso faz com que o fortalecimento do joelho desses pacientes deva ser realizado de maneira diferenciada, nas chamadas amplitudes de proteção. De forma geral, durante o exercício de extensão do joelho (cadeira extensora para o fortalecimento do quadríceps) deve-se EVITAR amplitudes próximas da extensão máxima do joelho e durante o exercícios de agachamento ou leg-press, deve-se EVITAR amplitudes de extrema flexão do joelho.

   Além do fortalecimento, o treino do controle dinâmico dos membros inferiores é parte fundamental do tratamento. É realizado um treino progressivo de reeducação, voltado para a correção de padrões anormais de movimento evidenciados nesses pacientes durante atividades com descarga de peso, na tentativa de melhorar a congruência (encaixe entre a patela e o fêmur) da articulação patelofemoral durante todo o arco de movimento do joelho. Isso garante uma melhor distribuição de cargas por toda a superfície da patela, reduzindo a sobrecarga na cartilagem e consequentemente no osso subcondral e demais estruturas do joelho.

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